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鱼骨图原因分析法联合SHEL模式在多重耐药菌医院感染风险管理中的应用 被引量:3
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作者 盖云云 丁华丽 马建玲 《齐鲁护理杂志》 2024年第3期159-161,共3页
目的:探讨鱼骨图原因分析法联合SHEL模式在多重耐药菌医院感染风险管理中的应用效果。方法:选取2022年1月1日~12月31日收治的98例多重耐药菌感染高危患者,根据随机数字表法分为对照组和观察组各49例,对照组采用常规管理措施,观察组采用... 目的:探讨鱼骨图原因分析法联合SHEL模式在多重耐药菌医院感染风险管理中的应用效果。方法:选取2022年1月1日~12月31日收治的98例多重耐药菌感染高危患者,根据随机数字表法分为对照组和观察组各49例,对照组采用常规管理措施,观察组采用鱼骨图原因分析法联合SHEL模式(包含软件、硬件、环境及人4个方面);比较两组患者多重耐药菌感染率。同时,在此时间段选取90名在职工作人员作为观察管理对象,根据护理患者情况分为对照组和观察组各45名,比较两组工作人员手卫生依从率、隔离衣正确使用率、感染控制落实情况。结果:观察组多重耐药感染率低于对照组(P<0.01);观察组工作人员手卫生依从率、隔离衣正确使用率均高于对照组(P<0.01);管理后,两组工作人员增加物表消毒频次率、诊疗物品专用率、悬挂快速手消毒剂率、实施隔离措施率、粘贴隔离标识率、开具隔离医嘱率、定期环境消毒率、感染风险评估流程了解率、预隔离标准流程了解率均高于管理前(P<0.01,P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05)。结论:鱼骨图原因分析法联合SHEL模式能够发现院内感染控制薄弱环节,有效降低多重耐药菌感染率,提高医疗质量。 展开更多
关键词 鱼骨原因分析 SHEL 多重耐药菌 感染 风险 管理
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根本原因分析法在加急精密手术器械延误供应不良事件中的应用效果
2
作者 曾积兰 岳建荣 +2 位作者 吴敏 袁薇 王思思 《智慧健康》 2024年第28期140-142,146,共4页
目的探究根本原因分析法在加急精密手术器械延误供应不良事件中的应用效果。方法选取本院2022年1—12月接收的100件加急精密手术仪器作为研究对象。将2022年1—6月设定为管理前,实施传统管理方法;将2022年7—12月设定为管理后,实施根本... 目的探究根本原因分析法在加急精密手术器械延误供应不良事件中的应用效果。方法选取本院2022年1—12月接收的100件加急精密手术仪器作为研究对象。将2022年1—6月设定为管理前,实施传统管理方法;将2022年7—12月设定为管理后,实施根本原因分析法。对比管理前后手术器械延迟供应不良事件的发生率。结果管理前后,手术器械不良事件发生率对比,无显著差异(P>0.05)。结论在对加急精密手术器械管理时,采用根本原因分析法,可确保器械的及时供应,减少不良事件的发生,可推广。 展开更多
关键词 根本原因分析 手术器械 不良事件发生率 延误供应
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根本原因分析法在手术室患者坠床管理中的应用 被引量:2
3
作者 沈祝苹 王帅颖 杨方英 《中国护理管理》 CSCD 北大核心 2024年第5期741-745,共5页
目的:评价根本原因分析法(RCA)在手术室患者坠床管理中的应用效果,为临床手术患者安全管理提供参考。方法:建立RCA小组,通过访谈和现场考察收集事件相关资料,通过时间序列表罗列手术室患者坠床事件过程,识别近端原因,借助鱼骨图进行分... 目的:评价根本原因分析法(RCA)在手术室患者坠床管理中的应用效果,为临床手术患者安全管理提供参考。方法:建立RCA小组,通过访谈和现场考察收集事件相关资料,通过时间序列表罗列手术室患者坠床事件过程,识别近端原因,借助鱼骨图进行分析以确定根本原因,制定改善行动计划表,组织实施并评估改善效果。结果:实施一系列改善行动后,约束带使用规范率、手术安全管理培训完成率、防坠床/跌倒指示牌正确放置指定位置比例均达到100%。结论:应用RCA分析手术室患者坠床这一不良事件,有助于促进医院系统安全,增强医护人员的安全意识,优化医疗服务,确保患者的医疗质量和安全水平得到有效提升。 展开更多
关键词 根本原因分析 手术室 坠床 不良事件分析
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应用鱼骨图分析法分析坠床不良事件原因及改进措施 被引量:6
4
作者 张卫红 田素红 +3 位作者 陈桂芝 孙秀红 李海波 甘伟 《河北联合大学学报(医学版)》 2015年第6期226-228,共3页
1目的探讨鱼骨图分析法在坠床不良事件管理中的应用效果。2方法使用鱼骨图分析法对23例坠床案例进行分析,找出其原因并针对原因采取措施。3结果通过鱼骨图分析法可找到问题发生的根本原因,制定有效措施,避免同一错误反复发生。4结论运... 1目的探讨鱼骨图分析法在坠床不良事件管理中的应用效果。2方法使用鱼骨图分析法对23例坠床案例进行分析,找出其原因并针对原因采取措施。3结果通过鱼骨图分析法可找到问题发生的根本原因,制定有效措施,避免同一错误反复发生。4结论运用鱼骨图分析法进行坠床事件的管理,客观分析发生坠床事件的原因,制定有效措施,降低坠床事件的发生率,且能鼓励护理人员积极主动上报不良事件。 展开更多
关键词 鱼骨分析 坠床不良事件 原因分析
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基于ISM和AHP的城乡结合部公众突发公共卫生事件风险感知关键影响因素分析 被引量:2
5
作者 黄敏 陈嘉淇 《安全与环境工程》 CAS CSCD 北大核心 2024年第3期47-53,64,共8页
深入研究城乡结合部公众突发公共卫生事件风险感知关键影响因素,对政府调节公众风险感知、提升应急管理能力具有重要意义。首先构建城乡结合部公众突发公共卫生事件风险感知影响因素指标体系,然后利用解释结构模型(ISM)方法对影响因素... 深入研究城乡结合部公众突发公共卫生事件风险感知关键影响因素,对政府调节公众风险感知、提升应急管理能力具有重要意义。首先构建城乡结合部公众突发公共卫生事件风险感知影响因素指标体系,然后利用解释结构模型(ISM)方法对影响因素进行层次分析,并采用层次分析(AHP)法对各层次影响因素的影响力大小进行分析,确定城乡结合部公众突发公共卫生事件风险感知的关键影响因素。结果表明:城乡结合部公众突发公共卫生事件风险感知的影响因素分为直接因素、间接因素和根本因素三个层次;应急决策指挥和感染死亡情况是关键直接影响因素,医疗救援能力和应急物资保障是关键间接影响因素,文化水平、技能水平和公共设施完善度是关键根本影响因素。针对关键影响因素,提出建立和完善预警系统、普及宣传应急知识和加大对城乡结合部地区医疗机构的投入等措施,为政府应急管理提供决策支持。 展开更多
关键词 城乡结合部 突发公共卫生事件 风险感知 关键影响因素 解释结构模型(ISM) 层次分析(AHP)
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基于因素分析法的三级甲等医院护理不良事件上报系统设计与应用 被引量:17
6
作者 冷婧 关欣 +3 位作者 王蕾 聂圣肖 王贞慧 孙红 《中国护理管理》 CSCD 2015年第6期705-708,共4页
目的:基于互联网技术进行护理不良事件的上报与分析,以完善管理制度,优化工作流程,保障患者安全。方法:基于因素分析法开发了具备上报、查看、统计分析和字典管理功能的护理不良事件上报系统,实现患者跌倒、烫伤、坠床、管路滑脱、皮肤... 目的:基于互联网技术进行护理不良事件的上报与分析,以完善管理制度,优化工作流程,保障患者安全。方法:基于因素分析法开发了具备上报、查看、统计分析和字典管理功能的护理不良事件上报系统,实现患者跌倒、烫伤、坠床、管路滑脱、皮肤压疮和护理质量缺陷的上报与分析。结果:自2013年1月至2014年12月,通过系统上报542起不良事件,并进行专家分析,采取系统改进。结论:护理不良事件上报系统功能完善、运行良好,有利于护理质量的持续性改进和安全文化的建立,在未来须继续完善上报表单的种类与分类。 展开更多
关键词 因素分析 护理 不良事件 上报系统 质量管理
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应用根本原因分析法对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的管理实践 被引量:14
7
作者 尚清 连玉菲 +1 位作者 任柄楠 董占军 《中国药房》 CAS 北大核心 2016年第13期1822-1824,共3页
目的:探讨有效预防药品医嘱超量致不良事件发生的方法,促进患者安全、合理使用药物。方法:采用根本原因分析法(RCA),对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的发生、发展过程进行回顾性追踪与分析;通过组建事件RCA调查小组,进行主、客... 目的:探讨有效预防药品医嘱超量致不良事件发生的方法,促进患者安全、合理使用药物。方法:采用根本原因分析法(RCA),对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的发生、发展过程进行回顾性追踪与分析;通过组建事件RCA调查小组,进行主、客观资料收集、过程再现而还原事件;运用鱼骨图工具辨识事件发生的近端原因与根本原因,进而优化相关工作流程,并有效实施。结果与结论:通过RCA发现,医院药品剂量单位管理不规范、各岗位工作人员对高危药品使用缺乏足够的重视是事件最终发生的根本原因。对案例进行RCA可有效协助医院各部门找出工作流程及组织结构上存在的疏漏与风险,进而采取积极可行的措施,从而规避医疗活动中可能发生的失误。 展开更多
关键词 医疗不良事件 根本原因分析 近端原因 高危药品
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根本原因分析法(RCA)在医疗不良事件分析中的应用 被引量:71
8
作者 丁勇 叶大炜 +2 位作者 袁方 丁国庆 潘宏铭 《中国医院》 2015年第5期41-43,共3页
根本原因分析法(Root CauseAnalysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法,被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式进行辅助说明,提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治... 根本原因分析法(Root CauseAnalysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法,被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式进行辅助说明,提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞,可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险,并采取正确的措施加以完善,从而提高医护人员的安全责任意识,在医院内营造一种良好的安全文化。 展开更多
关键词 医疗不良事件 根本原因分析(RCA) 医疗质量医院管理
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根本原因分析法在分析手术中压疮风险因素及制定护理对策中的应用 被引量:9
9
作者 徐朋 邹丽娟 +2 位作者 常后婵 钟爱玲 别逢桂 《中国护理管理》 CSCD 2014年第S1期84-86,共3页
目的:探讨根本原因分析法在分析手术中压疮风险因素及制定护理对策中的应用。方法:应用根本原因分析法(RCA)对2011年7-12月我科发生的23例手术中压疮进行根本原因分析,针对这些原因制定相应护理对策,并与对策实施后的2012年1-6月手术中... 目的:探讨根本原因分析法在分析手术中压疮风险因素及制定护理对策中的应用。方法:应用根本原因分析法(RCA)对2011年7-12月我科发生的23例手术中压疮进行根本原因分析,针对这些原因制定相应护理对策,并与对策实施后的2012年1-6月手术中压疮发生情况进行对比分析。结果:手术中压疮发生率由干预前的0.21%降低到0.08%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:RCA方法的运用,能够在诸多因素中查找到当前科室发生手术中压疮的根本原因,并针对根本原因加以干预,从而有效降低手术中压疮的发生,保障患者手术安全。 展开更多
关键词 术中压疮 根本原因分析 风险因素 护理对策
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复杂系统中人误原因因素的层次分析法 被引量:17
10
作者 刘燕子 张力 王以群 《安全与环境学报》 CAS CSCD 2005年第5期39-42,共4页
介绍和评析了人误分析历史上有重要影响的几种人误原因因素分类方法:传统人因分类法、信息处理分类法和认知系统工程分类法。基于认知可靠性及失误分析方法(CREAM)的人误原因因素分类,运用层次分析法(AHP)基本原理,建立了大规模复杂人-... 介绍和评析了人误分析历史上有重要影响的几种人误原因因素分类方法:传统人因分类法、信息处理分类法和认知系统工程分类法。基于认知可靠性及失误分析方法(CREAM)的人误原因因素分类,运用层次分析法(AHP)基本原理,建立了大规模复杂人-机系统人误原因因素层次结构模型及相应的AHP程序,并以JCO公司超临界事故为实例进行了分析。分析和应用结果表明,本文所建立的人误原因因素层次结构模型及AHP程序能够辨识出大规模复杂人-机系统中人误的主要原因因素,进而寻找出最优预防方案,对预防和减少此类人误事故的发生有积极意义。 展开更多
关键词 安全管理工程 人误原因因素 认知可靠性及失误分析 层次分析
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应用屏障分析法对某电厂取水口堵塞事件进行根本原因分析 被引量:5
11
作者 吴彦农 焦峰 +2 位作者 马国强 郑丽馨 李娟 《核科学与工程》 CAS CSCD 北大核心 2019年第4期601-605,共5页
我国已投运的核电厂陆续发生海洋异物入侵导致取水系统堵塞的运行事件,对机组的运行产生了较大影响,甚至可能会威胁核电厂的最终热阱安全.本文选取某一典型的取水口堵塞事件,利用屏障分析法列出所有能够防止事件发生的物理屏障和管理屏... 我国已投运的核电厂陆续发生海洋异物入侵导致取水系统堵塞的运行事件,对机组的运行产生了较大影响,甚至可能会威胁核电厂的最终热阱安全.本文选取某一典型的取水口堵塞事件,利用屏障分析法列出所有能够防止事件发生的物理屏障和管理屏障,并对相关屏障失效进行分析,从而找出事件发生的根本原因,为后续预防此类事件提出指导建议. 展开更多
关键词 屏障分析 核电厂运行事件 根本原因分析
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根本原因分析法在降低鼻胃管非计划性拔管事件中的应用 被引量:8
12
作者 李来有 宿桂霞 +2 位作者 康琳 韩明辉 周烨 《河北医药》 CAS 2014年第9期1414-1415,共2页
目的探讨根本原因分析法(RCA)在鼻胃管非计划性拔管事件中应用及效果。方法主要通过应用RCA对75例鼻胃管非计划性拔管的护理不良事件进行调查分析,确认根本原因制定和执行整改措施。比较2011年及2012年实施RCA方法前后鼻胃管非计划性拔... 目的探讨根本原因分析法(RCA)在鼻胃管非计划性拔管事件中应用及效果。方法主要通过应用RCA对75例鼻胃管非计划性拔管的护理不良事件进行调查分析,确认根本原因制定和执行整改措施。比较2011年及2012年实施RCA方法前后鼻胃管非计划性拔管发生率。结果实施RCA后非计划性拔管率明显下降(P<0.01)。结论 RCA是分析护理不良事件和提高管道护理质量的有效管理工具。 展开更多
关键词 根本原因分析 鼻胃管 非计划性拔管/脱管 护理不良事件
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根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用 被引量:14
13
作者 刘婉云 温曲英 +1 位作者 陈丽阳 高玫 《中国当代医药》 2017年第17期154-156,共3页
目的探讨根本原因分析法在降低手术室不良事件中的应用效果。方法选择我院手术室护理人员40例,2015年1~12月,没有实施根本原因分析法实施手术室护理,为对照组;2016年1~12月实施根本原因分析法手术室护理,为观察组。对照组实施常规手术... 目的探讨根本原因分析法在降低手术室不良事件中的应用效果。方法选择我院手术室护理人员40例,2015年1~12月,没有实施根本原因分析法实施手术室护理,为对照组;2016年1~12月实施根本原因分析法手术室护理,为观察组。对照组实施常规手术室护理,观察组采用根本原因分析法护理措施。观察两组的手术室不良事件发生情况,评定两组的手术室护理质量。结果观察组的手术室护理不良时间发生率为1.0%,低于对照组的6.5%,差异有统计学意义(P<0.01)。观察组的基础护理、专科护理、病房环境、药品和机械评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。结论根本原因分析法有助于降低手术室护理不良事件发生率,提高手术室护理质量,值得借鉴。 展开更多
关键词 手术室 护理 根本原因分析 手术室护理不良事件
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根本原因分析法在护理不良事件中的应用 被引量:12
14
作者 杜娟 游励红 山广宏 《齐鲁护理杂志》 2016年第1期100-101,共2页
目的:探讨根本原因分析法(RCA)在护理不良事件中的应用。方法:应用RCA对2012年11月~2013年11月发生的64起不良护理事件进行分析,探讨引起护理不良事件的根本原因,并提出针对性的整改措施。观察整改后控制医院护理不良事件的有效性... 目的:探讨根本原因分析法(RCA)在护理不良事件中的应用。方法:应用RCA对2012年11月~2013年11月发生的64起不良护理事件进行分析,探讨引起护理不良事件的根本原因,并提出针对性的整改措施。观察整改后控制医院护理不良事件的有效性。结果:应用RCA后护理不良事件共计11起,应用前后比较差异有统计学意义(P〈0.05)。结论:应用RCA能有效降低医院护理不良事件的发生率,促进护理服务质量的提高。 展开更多
关键词 根本原因分析 护理不良事件 服务质量
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医疗不良事件根本原因分析法及应用 被引量:62
15
作者 何雪松 曹建文 赵钧 《中国卫生资源》 2008年第1期10-12,共3页
阐述了医疗不良事件根本原因分析法的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式辅助说明,提出了医疗不良事件改善方式带入院内医疗文化的观点,主张以系统概念面对问题,着手进行根本原因分析等质量改善工作,营造一种永续的病人安全环境。
关键词 医疗不良事件 根本原因分析(RCA) 病人
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应用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的原因及防范措施 被引量:4
16
作者 张海燕 张淑丽 +2 位作者 高希花 董雷雷 张营营 《中外医学研究》 2014年第27期94-96,共3页
目的:探讨新生儿静脉输液不良事件的原因,从不同层面进行分析,并提出防范措施。方法:通过收集新生儿各种输液不良事件发生的原因,运用鱼骨图进行分析归纳。结果:得出输液不良事件的原因有管理因素、认知因素、行为因素及其他因素等几方... 目的:探讨新生儿静脉输液不良事件的原因,从不同层面进行分析,并提出防范措施。方法:通过收集新生儿各种输液不良事件发生的原因,运用鱼骨图进行分析归纳。结果:得出输液不良事件的原因有管理因素、认知因素、行为因素及其他因素等几方面。结论:应用鱼骨图对新生儿输液不良事件的原因进行分析,条理、直观,可以协助管理者从最直接的小刺入手进行"削刺",逐步解决问题,采取预防措施,降低发生率,值得临床推广。 展开更多
关键词 鱼骨 新生儿输液 不良事件 原因分析
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根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用 被引量:25
17
作者 徐玉云 黄燕梅 《现代临床护理》 2012年第7期76-77,共2页
目的探讨根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用。方法应用根本原因分析法对2008年1月~2009年12月本院手术室发生的护理不良事件进行分析,找出事件的主要问题和症结,讨论导致事件的根本原因,制订和执行改进措施。观察执行改... 目的探讨根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用。方法应用根本原因分析法对2008年1月~2009年12月本院手术室发生的护理不良事件进行分析,找出事件的主要问题和症结,讨论导致事件的根本原因,制订和执行改进措施。观察执行改进措施两年后,手术室护理不良事件的发生情况。结果手术室护理不良事件的发生从62件下降至6件。结论运用根本原因分析法对手术室护理不良事件进行分析,制订和执行改进措施,有效地降低了护理不良事件的发生,从而提高了手术室护理质量。 展开更多
关键词 根本原因分析 手术室 不良事件 护理质量
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根本原因分析法在某二级综合医院护理不良事件中的应用实践 被引量:11
18
作者 张瑞红 马亚洁 王叶 《医学研究与教育》 CAS 2014年第3期54-57,共4页
目的通过根本原因分析法(RCA)分析某二级综合医院的护理不良事件,进行原因分析并制定相应对策。方法对2013年某二级综合医院上报医院的49例护理不良事件汇总行RCA分析。结果护理不良事件前四位分别是坠床、跌倒、烫伤等意外事件,非计划... 目的通过根本原因分析法(RCA)分析某二级综合医院的护理不良事件,进行原因分析并制定相应对策。方法对2013年某二级综合医院上报医院的49例护理不良事件汇总行RCA分析。结果护理不良事件前四位分别是坠床、跌倒、烫伤等意外事件,非计划性拔管,输液不良反应,药物外渗;发生不良事件相对较多的科室为普外科、新生儿科、重症监护室、产科;5年以下低年资护士发生不良事件占66.4%。结论应加强年轻护士的培训,做好高危病人的评估,加强管路管理,减少意外事件的发生,以提升护理安全。 展开更多
关键词 二级医院 护理不良事件 根本原因分析
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根原因分析法在护理不良事件管理中的应用 被引量:25
19
作者 吕小英 徐玲芬 李敏 《医院管理论坛》 2014年第1期28-30,共3页
目的采用根原因分析法对我院3年来护理不良事件进行分析,以便找出根本原因,确立防范措施。方法成立护理风险管理委员会,对委员会成员进行根原因分析法相关知识的培训,应用该方法对2010年1月-2012年12月三年来我院发生的57起护理不良事... 目的采用根原因分析法对我院3年来护理不良事件进行分析,以便找出根本原因,确立防范措施。方法成立护理风险管理委员会,对委员会成员进行根原因分析法相关知识的培训,应用该方法对2010年1月-2012年12月三年来我院发生的57起护理不良事件进行分析,找出并确立根原因。结果通过采用该方法对3年来发生的护理不良事件进行分析,57起中31起是由系统原因造成的,占总数的54.4%;26起是由个人原因造成的,占总数的45.6%。结论应用根原因分析法对护理不良事件进行分析,制订相应的改进计划并落实,能有效规避类似不良事件的发生,从而确保护理安全。 展开更多
关键词 原因分析 护理不良事件 护理安全
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根本原因分析法在医疗器械不良事件分析中的应用 被引量:10
20
作者 胡立勇 田君鹏 +1 位作者 李璟 黄向东 《中国医疗设备》 2016年第1期166-167,174,共3页
本文在介绍根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)的基础上,应用RCA对一例医疗器械不良事件进行分析,确定事件发生的根本原因,制定改进措施和防范对策,提高了工作质量和安全管理意识。
关键词 根本原因分析 医疗器械不良事件 戊二醛熏蒸柜 医疗安全管理
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